Ce a constatat Comisia de Investigatii a accidentului aviatic din Muntii Apuseni?...

Scris de Coriolan Onescu | Publicat in 19.10.2015 13:55 | Publicat in NATIONAL | Tipareste pagina

Centrul de Investigatii si Analiza pentru Siguranta Aviatiei Civile - CIAS, in calitate de autoritate de investigare a evenimentelor produse in aviatia civila, a publicat Raportul Final al investigatiei privind siguranta al accidentului de aviatie produs la data de 20 ianuarie 2014, cu aeronava BN-2A-27 Islander, inmatriculata YR-BNP.

Comisia de investigatie a stabilit cauzele care au dus la producerea accidentului din Munţii Apuseni.
Cauza determinanta a producerii accidentului consta in oprirea motoarelor ca urmare a givrajului sever al carburatoarelor.
Cauze favorizante au fost evaluarea eronata a factorilor de risc specifici desfasurarii acestui zbor datorata intreruperii mari de la zbor si lipsei de experienta a echipajului pe aeronava BN-2A-27, inclusa in clasa MEP, decizia eronata a comandantului aeronavei de a continua misiunea de zbor in conditii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor, decizia eronata a comandantului aeronavei de a zbura o lunga perioada de timp in conditii de givraj, decizia eronata a comandantului de a continua misiunea sub AMA, in condiţii de zbor IMC dupa reguli de zbor IFR, precum şi decizia eronata a comandantului aeronavei de a decola cu masa peste limita maxima admisa si pozitia centrului de greutate in afara limitelor calculate si impuse de producator.

Dupa prabuşirea aeronavei, pasagerul care a suferit leziuni minore a ieşit din epava şi a anunţat prin telefonul mobil producerea evenimentului.
Sistemul ELT al aeronavei a transmis semnal doar pe frecvenţa 121,5 MHz.
S-a declanşat operaţiunea de cautare-salvare, dar fara a se cunoaşte cu exactitate poziţia.
Din convorbirea telefonica echipele de cautare nu au fost in masura sa stabileasca poziţia din cauza mai multor factori cum ar fi: prabuşirea aeronavei intr-o zona montana, in padure, nivel scazut de iluminare, condiţii de vizibilitate scazuta din cauza condiţiilor meteorologice.
De asemenea echipele de cautare nu au avut la dispoziţie o informaţie de poziţie obţinuta in urma triangularii semnalului de telefonie mobila, au fost in imposibilitatea recepţionarii şi utilizarii semnalului emis pe 121.5 MHz. şi nici nu au putut utiliza datele transmise de pasager.
Cautarile au durat aproximativ cinci ore şi s-au soldat cu succes datorita implicarii populaţiei din zona.
Evacuarea victimelor pana la ambulanţe a fost efectuata cu mijloace improvizate dar sub supravegherea personalului SMURD.
Niciuna dintre persoanele de la bordul aeronavei nu a purtat centura de siguranţa, insa unul dintre pasageri, instinctiv, şi-a pus centura de siguranţa in momentul in care motoarele au inceput sa funcţioneze cu intermitenţa, aeronava intrand pe un profil de zbor descendent. Acesta a fost pasagerul care a suferit raniri minore.
Nu se poate analiza influenţa deformarilor suferite la impact de aeronava asupra leziunilor suferite de pasageri datorita faptului menţionat anterior şi anume, ca nici membrii echipajului, nici pasagerii, cu excepţia unuia singur, nu au utilizat centurile de siguranţa cu care scaunele aeronavei erau dotate.

Aspecte privind supravieţuirea

Din momentul in care au iesit din epava atat pasagerul care nu a fost ranit cat si copilotul utilizand telefoanele mobile au anuntat prabusirea avionului, dar nici unul dintre ei nu era in masura sa comunice locatia exacta unde s-au prabuşit.
Trebuie luat in calcul ca aeronava s-a prabuşit intr-o padure de brazi, in zona montana, la lasarea intunericului, in condiţii in care vizibilitatea era redusa suplimentar şi datorita conditiilor meteorologice de la nivelul solului.
Aceşti factori prezentaţi cat şi şocul suferit in urma accidentului au ingreunat posibilitaţile de orientare ale supravieţuitorilor şi de indrumare a echipelor de salvare catre locul producerii accidentului. Echipele de salvare au ajuns la locul producerii accidentului dupa aproximativ 5 ore, operaţiunea de cautare fiind soldata cu succes datorita implicarii, in aceasta etapa clasica a operaţiunilor de cautare şi salvare, alaturi de personalul specializat şi a locuitorilor din zona care cunoşteau foarte bine caracteristicile şi particularitaţile terenului. In acest interval de timp comandantul de echipaj şi pasagerul ranit grav au decedat.
Modul in care s-a desfaşurat operaţiunea de cautare şi salvare a fost analizata de comisia de investigatie prin prisma competenţelor pe care le are, insistandu-se in special asupra activitaţii desfaşurate de catre CCSAR - Centrul de coordonare al cautarii şi salvarii pentru accidente de aviaţie, dispus in sediul Romatsa. Forţele care au fost destinate pentru aceasta operaţiune sunt forţe subordonate Inspectoratului pentru Situatii de Urgenţa şi care au fost dirijate prin centrele de coordonare ISU şi fac parte din Ministerul de Interne.
La data producerii accidentului conform documentelor pe care comisia de investigaţie le-a studiat CCSAR ROMATSA nu avea nici o forţa de cautare si salvare in directa subordine, ci acesta acţiona doar prin intermediul centrelor operaţionale ISU de la nivel de judeţ, care conform organizarii unui sistem de cautare şi salvare joaca rolul de subcentre de coordonare a unor astfel de misiuni. Mai mult decat atat, centrul din ROMATSA putea sa declanşeze o asememea misiune doar in situaţia in care informaţia de alarmare provenea de la controlorii de trafic.
In situaţia in care informaţia despre prabuşirea unui avion intra in sistem prin serviciul de urgenţa telefonic 112, acesta alarmeaza prima data subcentrul corespunzator judeţului in care s-a sunat la 112. Centrul din ROMATSA, intr-o astfel de situaţie, nu are rol operativ, el este doar informat despre faptul ca s-a declanşat o operaţiune de cautare şi salvare.
In situaţia in care antena de 406 Mhz a transmiţatorului electronic de localizare nu ar fi fost rupta informaţia despre o poziţie probabila furnizata de sateliţi ar fi ajuns in centrul de coordonare de la ROMATSA, iar aceasta nu ar fi avut alt rol decat sa transmita aceasta informaţie catre subcentrul de coordonare care preluase coordonarea misiunii de cautare şi salvare.
Trebuie menţionat ca sistemul de cautare şi salvare aşa cum este conceput la nivel naţional este atipic, deoarece conform manualului IAMSAR nu exista centre de coordonare organizate pe tipuri de accidente, adica un centru pentru accidente de aviaţie, un centru pentru accidente navale şi un centru care in fapt nu exista pentru accidente terestre. Din contra, conform manualului ar trebui sa existe in funcţie de suprafaţa teritoriului naţional un numar limitat de centre de coordonare. Daca situaţia impune se pot organiza şi cateva subcentre de coordonare, centrul de coordonare delegand activitatea catre acestea. Cand ne referim la delegarea activitaţii catre subcentre este vorba despre forţe si mijloace aflate la dispoziţie, despre o zona de responsabilitate limitata şi despre natura reliefului.
Activitatea de instruire, pregatire şi dotare a personalului insarcinat sa desfaşoare misiuni de cautare şi salvare, prin urmare a fondurilor şi a legislaţiei necesara pentru desfaşurarea unor astfel de misiuni specifice revine managementului sistemului. Acest manager, coordonator sistem SAR are ca sarcina principala şi emiterea manualului naţional de cautare şi salvare.
Trebuie inţeles ca centrul de coordonare din ROMATSA nu are in atribuţiuni coordonarea intregului sistem naţional de cautare şi salvare, el ar trebui sa raspunda doar de modul in care este coordonata o misiune specifica de SAR. In situaţia noastra concreta rolul de coordonator misiune SAR dispare deoarece activitatea a fost delegata catre subcentrele de coordonare din cadrul ISU.
Pentru o mai buna inţelegere trebuie menţionat ca şi atunci cand discutam despre un accident de aviaţie anunţat de catre organul de dirijare al traficului, centrul de coordonare situat in ROMATSA nu poate alarma direct unitatea destinata sa execute misiunea de cautare şi salvare. In aceasta situaţie el poate doar sa informeze unul dintre centrele operaţionale ale inspectoratului pentru situaţii de urgenţa care avand forţele in directa subordonare va alarma unitatea de SAR, preluand şi rolul de coordonator al misiunii.
In Romania ministerul transporturilor este insarcinat sa conduca centrele de coordonare pentru accidente de aviaţie şi navale, dar nu are in subordine şi subcentrele carora le este delegata activitatea de cautare şi salvare, deci prin consecinţa nici forţele şi mijloacele care acţioneaza intr-o astfel de misiune. Prin urmare ministerul transporturilor nu poate fi considerat ca fiind managerul sistemului naţional de cautare şi salvare.
Comisia nu a putut identifica ca ar exista editat un manual de cautare şi salvare la nivel naţional. In opinia comisiei se impune crearea unui colectiv care sa managerieze acest sistem in componenţa caruia sa existe reprezentanţi din cadrul tuturor misterelor care participa cu forţe si mijloace la astfel de misiuni şi care, ca prima urgenţa, sa eleboreze manualul naţional de cautare şi salvare utilizand ca baza manualul ghid IAMSAR.

Comisia de investigaţii privind siguranţa a constatat urmatoarele:

- pentru executarea misiunii, datorita numarului de pasageri, conform contractului, s-a desemnat aeronava BN-2A 27, inmatriculata YR-BNP;
- in perioada februarie - decembrie 2013 aeronava a fost imobilizata pentru executarea unor lucrari de intreţinere planificate;
- documentele de intreţinere ale aeronavei indica faptul ca aceasta a fost intreţinuta in conformitate cu legislaţia in vigoare şi procedurile aprobate;
- ultimul zbor efectuat de echipaj cu aceasta aeronava din clasa MEP a fost in data de 06.02.2013, cu o durata de 2 ore 12 min;
- pe aceasta aeronava comandantul avea o experienţa de zbor de 42 ore 17 min, iar copilotul o experienţa de 21 ore 35 min;
- echipajul era apt de zbor, avand licenţele şi certificatele medicale in termen de valabilitate;
- pentru executarea zborului a fost completat, depus şi aprobat un plan de zbor IFR;
- pregatirea misiunii a fost facuta superficial, dosarul de misiune fiind incomplet;
- fişa de masa şi centraj arata ca atat la decolare cat şi la aterizare, atat masa cat şi centrajul erau in afara limitelor prescrise de producator;
- conform informaţiilor meteo avute la dispoziţie de comandantul de echipaj, izoterma de zero grade era situata la 6200 ft;
- la imbarcarea pasagerilor nu a fost efectuata instruirea pasagerilor privind siguranţa (pasanger safety briefieng);
- la imbarcare, comandandantul a ocupat postul de pilotaj dreapta, iar copilotul postul de pilotaj stanga;
- postul principal de pilotaj, locul care ar trebui sa fie de regula ocupat de comandantul de echipaj, nu este definit nici in manualul operaţional al operatorului, dar nici in manualul de zbor al aeronavei;
- pe toata durata executarii misiunii copilotul a avut rolul de pilot care deţine controlul comenzilor de zbor (pilot flying);
- la imbarcare, pasagerilor nu li s-a indicat ce locuri sa ocupe in aeronava;
- pe toata durata executarii zborului, persoanele aflate la bordul aeronavei nu au avut cuplate centurile de siguranţa, excepţie facand un pasager care inainte de impact şi-a cuplat din proprie iniţiativa centura;
- echipajul a utilizat ca mijloc principal de navigaţie aeriana un aparat GPS portabil, montat provizoriu pe manşa din dreapta, acesta nefacand parte din dotarea standard a aeronavei;
- mijloacele de navigaţie din dotarea standard a aeronavei nu au fost utilizate;
- aeronava nu a atins nivelul de zbor inscris in planul de zbor FL 120;
- chiar daca a obţinut aprobare de la organul de trafic aerian pentru un nivel imediat inferior şi anume FL 110, nu a fost atins nici acesta;
- pe timpul traversarii Carpaţilor Meridionali, echipajul aeronavei s-a confruntat cu probleme de givraj al motoarelor;
- pe timpul traversarii Carpaţilor Meridionali, nivelul de zbor atins al aeronavei a fost la limita şi sub limita AMA;
- din momentul calarii altimetrelor pe presiunea standard de 1013 mbar aceasta valoare nu a mai fost modificata;
- dupa trecerea Carpaţilor Meridionali, la decizia comandantului, aeronava a coborat la nivel de zbor 80 continuandu-şi misiunea in spaţiul aerian de clasa G;
- la ieşirea din CTR Sibiu aeronava zbura la nivel 80, la limita AMA, in spaţiul aerian de clasa G;
- aeronava nu a putut contacta operatorul FIC Bucureşti, pe niciuna din cele doua frecvenţe 136,225 MHz şi 136,575 MHz;
- banda de frecvenţe a staţiilor radio montate la bordul aeronavei era intre 118 – 135,975 MHz;
- frecvenţa 129,4 MHz alocata FIC Bucureşti pentru toata ţara nu asigura acoperire radio in acea zona, 136,225 MHz şi 136,575 MHz erau in teste operaţionale;
- legatura radio pentru informare a fost asigurata de organul de trafic al spaţiului aerian de clasa C;
- in partea finala a zborului aeronava nu a mai avut o legatura radio stabila cu organul de trafic;
- la scurt timp dupa ieşirea din CTR Sibiu, aeronava s-a confruntat din nou cu fenomenul de givraj al motoarelor;
- pentru evitarea atingerii unor parametrii critici de zbor aeronava a fost obligata sa adopte un profil de zbor continuu descendent;
- aeronava zbura dupa reguli IFR in spaţiul de clasa G, sub limita AMA;
- o data cu apariţia givrajului şi imprimarea unui zbor in coborare, aeronava şi-a continuat evoluţia in plafonul de nori pe care-l survola;
- pe timpul zborului in plafon aeronava s-a confruntat cu givrajul sever al motoarelor care a dus pana la oprirea necomandata a acestora;
- pornirea şi oprirea motoarelor a fost necomandata, dar fenomenul nu s-a manifestat simultan la ambele motoare;
- pe timpul zborului in plafon, aeronava s-a confruntat cu apariţia givrajului la nivelul structurii, parbrizelor şi elicelor;
- pe fondul givrajului sever al motoarelor şi a depunerii de gheaţa pe structura aeronavei, pierderea de inalţime a acesteia s-a accentuat;
- pe partea finala a traiectoriei motoarele s-au oprit necomandat şi concomitent, din cauza givrajului, aeronava intrand intr-un zbor planat descendent;
- echipajul a fost surprins de apariţia brazilor, reacţia fiind de cabrare a aeronavei cu scopul de a atenua impactul cu aceştia;
- distanţa parcursa de la primul impact cu brazii pana la contactul cu solul a fost de aproximativ 110 metri;
- in timpul parcurgerii acestei distanţe, planurile aeronavei au suferit deformari şi secţionari parţiale;
- inainte de contactul cu solul aeronava s-a rotit spre dreapta cu aproximativ 90 de grade faţa de direcţia de deplasare din cauza contactului dur cu un trunchi de brad;
- aeronava s-a prabuşit intr-o zona montana, izolata, impadurita cu brazi;
- in urma şocului la impact, sistemul ELT a intrat in funcţiune, acesta a emis pe frecvenţele de urgenţa 121,5 MHz, 243 MHz şi 406,025 MHz;
- antena de emisie pe frecvenţa de 406,025 MHz s-a rupt pe timpul impactului structurii aeronavei cu crengile brazilor;
- aeronavele care au survolat zona, au recepţionat doar semnalul de urgenţa emis pe frecvenţa 121,5 MHz;
- sistemul COSPAT-SARSAT nu a fost activat din lipsa recepţionarii datelor pe care ar fi trebuit sa le primeasca daca nu s-ar fi rupt antena de emisie date pe frecvenţa 406,025 MHz;
- la impact aeronava nu a luat foc;
- la impact copilotul a fost aruncat din aeronava, comandantul de echipaj a fost prins in structura deformata a cabinei şi unul dintre pasagerii aflaţi pe randul cinci de scaune a fost proiectat peste randul patru oprindu-se in spatarul scaunului din randul al doilea;
- comandantul de echipaj şi pasagerul care a fost proiectat de pe locul ocupat au decedat;
- pasagerul de pe randul cinci care şi-a cuplat centura de siguranţa nu a suferit vatamari corporale;
- trei pasageri şi copilotul au suferit vatamari corporale care au necesitat zile de spitalizare;
- accidentul a fost anunţat de catre pasagerul valid;
- operaţiunea de cautare şi salvare de la momentul anunţarii accidentului, a durat aproximativ 5 ore;
- pe parcursul acestui zbor controlorii de trafic din APP şi ACC BUCUREŞTI, care asigurau furnizarea serviciului de supraveghere radar in spaţiul aerian de clasa A şi C s-au confruntat cu o situaţie ambigua;
- in clasa MEP nu exista tipuri de aeronava;
- prin menţinerea antrenamentului pe una dintre aeronavele din clasa MEP, se considera ca pilotul nu are intrerupere de la zbor pe nici una din aeronavele pe care le exploateaza in aceasta clasa;
- in manualul operaţional editat de operator şi aprobat de AACR, nu au fost identificate atribuţiile pentru fiecare membru al echipajului (comandant de echipaj, copilot);
- nu a fost identificata existenţa unui manual naţional de cautare şi salvare;
- operatorul nu a raportat accidentul catre CIAS conform RACR-REAC.300 Raportarea obligatorie a accidentelor si incidentelor grave de aviatie civila.

Documente atasate

Unele documente sunt in format PDF si pot fi citite cu ajutorul Adobe Acrobat Reader. Daca nu il aveti il puteti descarca gratuit de pe site-ul oficial Adobe

 
 

Tu ce parere ai ?


 

Ti-a placut articolul?

Daca informatia ti s-a parut interesanta, distribuie link-ul si prietenilor.